Behandling efter incest
Incestgruppeterapi på systemisk/løsningsfokuseret grundlag.
Der har i de senere år været lagt meget vægt på at tilbyde kvinder, som i barndommen har været udsat for incest, psykoterapi, ofte gruppeterapi mhp. at afhjælpe de psykiske problemer de har i voksenlivet.
Nedenfor beskrives en model til denne patientgruppe baseret på en løsningsfokuseret terapi med vægt på kort, målrettet behandling indenfor en systemisk referenceramme.
Behandlingen foregår på Stolpegård, som er en psykiatrisk afdeling i Københavns amt, der har specialiseret sig i psykoterapi af voksne patienter med ikke-psykotiske psykiske lidelser.
De patienter, der indgår i det aktuelle behandlingstilbud, tilhører ovennævnte patientkategorier af kvinder, og derudover har de været udsat for incest. Incest defineres som seksuelle overgreb udført af en person i den nærmeste familie, eller en person med en familielignende relation til patienten. Overgrebet skal være af en vis grovhed, men spænder i øvrigt fra seksuel berøring nogle fh gange til kvinder der har været udsat for grove overgreb, f.eks. gennemført samleje, sadistiske overgreb, været lånt ud til venner osv.
De psykiske problemer er forskellige fra kvinde til kvinde, men hyppige problematikker er lavt selvværd, angst, depression, flashbacks, mareridt, skyldfølelse, seksuelle problemer og relationsproblemer, f.eks. i forhold til ægtefælle og børn.
Behandlingsrammerne
Gruppen har eksisteret i 6 år, og nogle af rammerne og ritualerne har udviklet sig gradvist til den nuværende form.
Gruppen er en langsomt åben gruppe med i gennemsnit 6 patienter (fra 5-7) og 2 terapeuter, en kvinde og en mand.
Behandlingstiden er Ca. 4 måneder forstået på den måde, at enkelte holder op før tid, f.eks. grundet påbegyndelse af arbejde eller lignende, og at det er muligt at forhandle sig op til en måneds forlængelse af gruppetiden, hvis det skønnes hensigtsmæssigt.
Gruppen mødes 2 gange ugentlig fra 9-12 (pause fra 10.30-11.00). Fra 12-13 spiser patienterne frokost sammen.
Gruppen sidder omkring et rundt bord, der drikkes kaffe/te og noteres i dagbøger eller lignende efter behov.
Nye patienter:
Når nye patienter starter i gruppen, har vi først et formøde med de nye af ‘/2 times varighed, hvor de møder terapeuterne, og vi forklarer dem rammerne og ritualerne i gruppen. Første gang de er i gruppen foregår ny introduktion med at en af de “gamle” patienter fortæller om, hvordan grupperne fungerer. Herefter følger en præsentationsrunde, hvor hver enkelt fortæller navn, lidt om hvordan de lever med partner, barn, børn, arbejde og lignende. I denne runde nævnes også, hvem der har begået de seksuelle overgreb, og hvilken alder patienten havde da det foregik.Terapeuterne deltager også i denne præsentationsrunde, hvor vi nævner vores alder, faggruppe, hvor længe vi har været på stedet, hvor længe vi har arbejdet med gruppeterapi og nogle ganske enkelte ting om vores private baggrund med familie, børn osv.
Målsætning:
Der arbejdes med individuel målsætning, som patienterne skal lave enten hjemme eller i gruppen i løbet af de første par ugers terapi. Der henvises ofte senere i terapien til målsætningen og gøres status Ca. midtvejs og ved afslutningen.
Et sædvanligt gruppemøde:
Hvert gruppemøde starter med en positiv runde, hvor alle på skift skal nævne en positiv ting, de har bemærket siden de var her sidst. Herefter følger korte kommentarer til sidst, hvor det er muligt for patienterne at komme med ris og ros til terapeuterne vedrørende sidste gruppemøde. Eventuelle problemer patienterne imellem kan ligeledes tages op her. Herefter fordeles tiden mellem patienterne. Terapien foregår som indviduel terapi i gruppe. Alle patienter, der synes de har brug for at fa tid den dag, melder sig på, når man er på, skal man have mindst ‘/2 time, og oftest lykkes det uden problemer at forhandle sig frem til fordelingen af tiden.
Terapeuternes holdning tilstræbes at være aktiv, nysgerrig med mange også gerne udfordrende spørgsmål. Stemningen tilstræbes at være venlig, accepterende, indlevende og fordomsfri.
Mellem hver patient, der er på, er der Ca. 2 minutters pausegymnastik, hvor man rej ser sig fra stolene, strækker sig og svinger lidt med armene eller lignende.
Medpatienterne opfordres også til at komme med spørgsmål eller kommentarer, men skal holde sig til den problematik der er oppe og må ikke “tage over” ved at referere for meget til egen situation.
Hyppigt arbejdes med refleksionsrunder i de sidste 5-10 minutter af patientens tid, hvor patienten indtager en lyttende position, og de andre gruppemedlemmer samt terapeuter åbent deler de tanker og overvejelser de har haft i forbindelse med den problematik, der har været oppe.
Afslutning i gruppen foregår ved, at man dels laver status over sin målsætning, dels giver man individuel tilbagemelding til de andre gruppemedlemmer og terapeuter og modtager på samme måde en tilbagemelding fra dem. Disse tilbagemeldinger fokuseres ofte på de fremskridt der er sket, og de ressourcer man ser hinanden have, men ofte også de faldgrupper man kan se for hinanden.
Tema:
Hver anden uge er der en times “tema”, hvor et emne, der vælges i gruppen, drøftes mere generelt. En af terapeuterne kommer med Ca. 10 minutter varende oplæg, og herefter er der generel drøftelse. Der har været mange forskellige emner i tidens løb, men som eksempler kan nævnes forholdet til mødrene, forholdet til egne børn, angstsymptomer, forholdet til mænd, seksualitet osv. Der bliver som regel en livlig diskussion, og et af formålene med dette er at almengøre nogle af problemerne, og at ptt., ved at se problemerne udefra og f.eks. sætte dem i forbindelse med normer og kønsroller i samfundet, kan fa et ændret forhold til dem.
Den teoretiske baggrund
Mit udgangspunkt er som nævnt systemisk teori og løsningsfokuserede teknikker. Jeg vil ikke her redegøre udførligt for disse ting, men henvise til den relevante litteratur. Det skal dog kort
nævnes, at vi i terapien er optaget af de historier, ptt. fortæller om sig selv og deres liv, forsøge at hjælpe dem til at ændre disse fortællinger i retning af noget der er mere frugtbart for dem. Vi bruger meget at se på positive undtagelser både i fortiden, nutiden og fremtiden. Vi forsøger at fremhæve ressourcer, bruger positive omformuleringer, cirkulære spørgsmål, eksternalisering osv.
I det følgende vil jeg fokusere på 3 hyppige problemer for incestptt., som vi har udviklet nogle særlige teknikker i forhold til.
Flashbaeks
Et hyppigt problem for incestpatienterne er pinefulde flashbacks, hvor erindringer fra seksuelle overgreb dukker op, oftest i form af billeder, men også af og til ledsaget af lyde, lugte eller følefornernmelser. Disse oplevelser forekommer i meget forskelligt omfang, hos nogen slet ikke, men mange oplever det flere gange dagligt. Karakteristisk dukker de op, når kvinderne dyrker sex, eller når de skal til at falde i søvn om aftenen.
Vores tilgang til problemet hviler på den kendsgerning, at hændelserne der skete i sin tid er sket, som de beskrives, og dette kan vi ikke lave om på. Flashbackoplevelserne er derimod noget der foregår her og nu i patientens bevidsthedsliv og kan derfor i princippet ændres. Vi giver dem derfor til opgave at øve sig i at lave om på de små sekvenser, de oplever, f.eks. give dem en anden slutning. En måde at se det på er, at de selv i nutiden er instruktører på de “film”,som de oplever kører inde i hovedet.
Case 1:
En kvinde havde ubehagelige flashbacks, når hun skulle falde i søvn om aftenen. Hun genoplevede hendes storebror kom ind og lagde sig ovenpå hende. Hidtil havde hun anstrengt sig for at skubbe dem væk enten ved at tænke på noget andet, ved at stå op eller lignende. Vi bad hende om at øve sig i at se det samme for sig, men at ændre slutningen. Efter et stykke tid lykkedes det hende at finde en slutning, hvor hun spyttede ham i ansigtet, hvorefter han blev så forskrækket, at han løb sin vej med bukserne nede om hælene.
Case 2:
En patient havde været udsat for befølinger fra sin morfar, når hun sad på skødet af ham og genoplevede ofte dette som flashbackoplevelser. Hun nåede frem til, at hun skulle tisse på ham, mens hun sad på skødet af ham, og han skyndte sig derefter at sætte hende ned, og sekvensen endte med hun cyklede glad hjem.
Disse eksempler og mange flere har ført til, at patientens flashbacks aftog i intensitet og hyppighed og ofte helt ophørte.
Metoden er inspireret af en bog af Patricia Garfield, “Creative dreaming”. Der beskrives heri, hvorledes Senoi-folket forholdt sig til deres drømme, specielt mareridt. De bruger samme teknik med i vågen tilstand at øve sig i at ændre drømmeforløbet til noget mere positivt, og ofte drejer det sig om at de overvinder de farer, de møder i mareridtet.
Vi har med incestpatienter arbejdet med mareridt på præcis samme måde og med godt resultat.
Skyldfølelse
Mange patienter har skyldfølelse over de overgreb der er foregået, også selvom de selv var ganske små, da det stod på. De har en forestilling om, at hvis de havde turdet sige fra tydeligere, hvis de havde set anderledes ud eller lignende, var overgrebene slet ikke sket. En model vi ofte har anvendt med succes over for denne type problematik er følgende:
Vi spørger først patienterne om, hvilke valgmuligheder de mon dengang, altså som børn, mon har oplevet. Vi taler om de svære valg, de har stået i, f.eks. mellem at deltage i de seksuelle overgreb eller sladre til mor og risikere at far kom i fængsel eller far eller mor begik selvmord eller lignende voldsomme ting. Vi refererer til bogen Sofies Valg, som mange af patienterne kender i en eller anden udstrækning. Her bliver en kvinde stillet over for at skulle vælge hvilket af sine to børn hun vil redde fra udslettelse. Vi taler derefter om, hvordan pt. godt nok selv har valgt at handle i en bestemt situation, men at hun ikke selv har valgt de valgmuligheder, der var til rådighed for hende. På den måde oplever pt. at se sin egen forhistorie i et andet lys og far mere forståelse for sig selv.
En af ptt. fortalte i denne sammenhæng, at hun for nylig havde været i en lignende situation, hvor hun ved en farniliesamrnenkomst havde været sammen med faderen, og at denne havde proklameret, at hans døtre altid havde elsket ham meget højt. Han følte da, at hun havde valgmulighederne enten at tie og samtykke eller at lave ravage i familiesammenkomsten. Nu så hun sådan på det, at det jo var faderen, der havde bestemt at der var de to valgmuligheder, og i forlængelse af dette følte hun sig mere fri til at handle anderledes, hvis situationen skulle opstå igen.
Case 4:
En kvinde var blevet misbrugt fra hun var Ca. 8 år gammel. Da hun var 13 år, forsøgte hun at sætte sig imod det, men blev herefter voldtaget af faderen. Efter dette begyndte hun selv at tage initiativ.
Vi valgte at se hendes initiativ over for faderen som en måde der havde været nødvendig for hende for at overvinde en hjælpeløshedsfølelse, som muligvis var endnu vanskeligere. Ved at tage initiativ var hun i højere grad medbestemmende og dermed mindre hjælpeløs.
Vi omdefinerer på denne måde skyldfølelsen til forsvar mod hjælpeløshed, dette medfører, at patienten forholder sig anderledes til sin skyldfølelse, og dette ændrer følelsen.
Problemer med at stole på egne vurderinger
En del af patienterne har svært ved at stole på deres egne vurderinger om hvad der er rigtigt og forkert, f.eks. med hensyn til hvordan deres egne børn bliver behandlet. Kvinderne kan her tro, at de sikkert ser seksuelle overgreb alle vegne og tør derfor ikke stole på deres fornemmelser, hvis børnene er i vanskeligheder. Dette kan også gælde på andre områder. F.eks. var en kvinde blevet inviteret til et sexparty af en ret ny kæreste hun havde fundet. Hun bragte det op i gruppen, idet hun var meget i tvivl om, hvorvidt hun skulle gå med. Det viste sig hurtigt, hun ikke havde lyst, men at det var svært for hende at skelne, om det var hende der var noget i vejen med, fordi hun var blevet seksuelt misbrugt som barn, eller om det var naturligt ikke at have lyst til den slags.
I disse situationer er gruppen af stor betydning. De andre gruppemedlemmer ser det hele udefra og tilkendegiver hvad de synes.
Ligeledes er tematirnerne gode til at tackle disse vanskeligheder. De giver lejlighed til en generel snak, omkring hvordan man forholder sig til disse forhold, og terapeuterne får lejlighed til at tilkendegive, hvordan de som ikke-krænkede personer forholder sig til problemområderne og kan være modelfigurer.
Forholdet til krænkeren
Der er meget stor forskel på, hvorvidt kvinderne fortsat har kontakt til dem der har krænket dem, og hvilken kvalitet kontakten har. Kontakten er ofte præget af, at patienten stadig oplever magtforholdet mellem sig selv og krænkeren, som det var på det tidspunkt overgrebene fandt sted. Dette betyder, at de ser krænkeren som magtftild og sig selv som afhængig eller i hvert fald et let offer. Man kan sige, at de ikke har faet “opdateret” deres indbyrdes forhold.
Det lykkes her ofte at omdefinere krænkeren til en sølle og ussel person, hvilket gør at patienten føler sig i en langt stærkere position og kan handle herudfra i relationen.
Hvis forholdet til krænkeren er meget uafldaret, arbejder vi i gruppen ofte med hjemmeopgaver i form af at skrive brev/breve til krænkeren, som læses op og drøftes i gruppen, hvorefter vi med patienten drøfter om det er et brev der skal sendes, eller om det blot er en proces i det psykoterapeutiske arbejde.
Feedback fra patienter
Vi har hele tiden været meget interesserede i at fa feedback fra ptt. Da gruppen var helt nystartet, blev de 5 første ptt. meget grundigt interviewet af en ekstern psykolog. Vi fik herfra meget nyttig information, og vi ændrede bl.a. på gruppen fra én gang ugentlig til to gange ugentlig.
Vi har senere i 2 perioder udleveret spørgeskemaer til ptt. ved behandlingens ophør, og for at få yderligere viden om metodernes anvendelighed er der netop påbegyndt en systematisk effektundersøgelse med opfølgning i og 5 år efter behandlingsophør.
Mandlig terapeut
Helt fra starten af denne gruppe har der i og med min deltagelse været en mandlig terapeut. Vi har selvfølgelig været optaget af hvilken effekt dette ville have. Indtil videre har kun én pt. nægtet at deltage i gruppen på dette grundlag (ud af ca. 100). En hel del af kvinderne har givet udtryk for, at de i starten syntes, det var lidt til moderat svært at have en mandlig terapeut til stede, men stort set alle har givet udtryk for, at de i tilbageblik ved afslutningen i gruppen synes det har været meget positivt. Det de har nævnt er, at jeg som mand nogle gange har forstået ting på en anden måde end kvinder gør, at det har været positivt at møde en mand i en frugtbar, positiv situation. Endvidere har en del givet udtryk for, at de syntes det har været positivt, at jeg har forstået deres kæreste/samlever og hans problemer.
Min egen oplevelse er, at det specielt i nogle situationer er anderledes, når visse sætninger bliver sagt af mig frem for af en kvinde, f.eks. når det drejer sig om skyldfølelsen og enhver kvindes ret til at sige fra over sex på et hvilket som helst tidspunkt.
Konklusion
Sammenfattende synes jeg det er en rimelig konklusion, at det har været muligt at anvende de behandlingsprincipper, jeg har været vant til at anvende i andre sammenhænge også på denne gruppe af ptt., og det ser ud til, at man på en skånsom måde kan give disse ptt. en rimelig behandling på denne tid og denne måde og indenfor denne tidsramme.
Litteraturliste
Tom Andersen: Reflekterende processer, samtaler og samtaler om samtalerne. Dansk Psykologisk Forlag, 1996.
Mogens Holme og Anne-Suzette Humle: Fra problem til løsning. Samtalebehandling på systemisk grundlag. Akademisk Forlag. 1996.
Elsa Jones: Familiebehandling i systemisk perspektiv. København, 1996.
Patricia Garfield: Creative Dreaming. Futura Publications, 1976.
William Styron: Sophies choise. 1976.